《高台县推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》政策解读

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高台县人民政府办公室关于印发《高台县推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》的通知

日前，为贯彻落实党中央、国务院、省、市关于加强医保基金监管的工作要求，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线，高台县印发了《关于推进推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》（以下简称《方案》）。现对有关内容解读如下：

一、为什么要推进医疗保障基金监管制度体系改革？

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。高台县高度重视医保基金的安全问题。基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提升，对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。特别是在抗击新冠肺炎疫情过程中，及时出台有关政策，把新冠肺炎诊疗救治纳入医保基金支付范围并预付部分资金，确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治，体现了我国社会主义制度的优越性。

但是，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻，需要加快推进医保基金监管制度体系，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线。

二、推进医保基金监管制度体系改革的总体要求是什么？

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，认真落实国家、省、市有关加强医保基金安全工作的总体部署，着眼新时代医疗保障事业发展对医保基金安全的新要求，加快推进医保基金监管制度体系改革，聚焦构建全领域、全流程基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

改革要遵循的基本原则：一是坚持完善法治、依法监管，保证基金监管合法合规、公平公正。二是坚持政府主导、社会共治，开创基金监管工作新格局。三是坚持改革创新、协同高效，不断提升基金监管能力与绩效。四是坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造良好氛围。五是坚持预防为主、主动防范、系统应对、综合监管，有效遏制欺诈骗保违规违法行为。

主要目标是：到2021年底，完成国家医保基金监管方式创新试点工作各项任务，在监督检查体系队伍建设、构建部门联动监督机制、引入社会力量参与监管、建立健全制度机制等方面形成可复制、可推广的基金监管张掖模式，并顺利通过国家评估验收。

到2022年，建立监督检查常态机制和大数据实时智能监控制度。基本建成医疗保障领域信用管理平台，以群众参与评价和考核等方式为主，有效评估医疗保障信用等级并依法依规对评价对象实施守信联合激励和失信联合惩戒。

到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

三、推进医保基金监管制度体系改革有哪些主要任务？

医保基金监管制度体系改革要重点建立完善六项制度：

一是健全监督检查制度。建立和完善多形式检查制度，建立部门联动机制，形成监管合力。引入第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费。二是建立综合监管制度。建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，推进信息共享和互联互通，建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。三是全面建立智能监控制度。加快推进医保标准化和信息化建设，加强部门间信息交换和共享，建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用，推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。四是建立信用管理制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作。五是完善举报奖励制度。严格落实《张掖市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（暂行）》，对举报人予以奖励，并及时兑现奖励资金，激励参保群众和社会各界人士积极参与监管。六是落实好跨区域医保管理协作机制。认真落实好市医保局探索建立张掖、武威、金昌、酒泉、嘉峪关等五个地级市就医协议联合管理机制，实现跨区域异地就医管理常态化、制度化、规范化，解决异地就医监管难题。

四、基金监管制度体系改革实施分几个阶段？

（一）动员部署阶段（2021年5月1日—2021年5月31日）

组织有关单位和人员认真学习相关政策、文件，领会《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院第735号令）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)和甘肃省医疗保障局等12部门《关于印发〈推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见〉的通知》(甘医保发〔2020〕95号)精神实质，安排部署相关工作。

（二）全面实施阶段（2021年6月1日—2024年12月31日）

1.到2021年底，多部门监管工作机制建立健全，医疗机构医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制建立健全，“双随机、一公开”监管机制全面推行，基金监管方式创新试点工作顺利通过国家评估验收，举报奖励制度进一步健全完善，信用管理制度初步建立。

2.到2022年底，监督检查常态机制和大数据实时智能监控制度初步建立。医疗保障领域信用管理平台基本建成，以群众参与评价和考核等方式为主，有效评估医疗保障信用等级，依法依规对评价对象全面实施守信联合激励和失信联合惩戒。

3.到2024年底,政策措施健全完善，职责清晰、分工明确，团结协作、科学有效的医保基金监管制度体系和执法体系初步建立，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。

（三）巩固提高阶段（2024年12月以后）

通过开展“回头看”的方式，对出现的新情况、新问题进行全面整改。对推进医疗保障基金监管制度体系改革形成的经验做法进行综合研判和总结提炼，进一步健全监管机制，完善监管措施，全面提升全县医疗保障基金综合监管水平。

五、推进改革要完善哪些保障措施？

为积极稳妥推进改革，《方案》对完善保障措施提出五方面要求。一是强化医保基金监管法治及规范保障。制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。出台并落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理。二是加强医保基金监督检查能力保障。加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系。建立健全经办机构内部控制制度，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估。三是加大对欺诈骗保行为惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。四是统筹推进相关医疗保障制度改革。深化医保支付方式改革，建立医疗保障待遇清单管理制度。强化统筹地区监管职责，优化基金监管工作基础。五是协同推进医药服务体系改革。规范诊疗行为，规范推广适宜医疗技术。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。

《意见》还要求，各镇人民政府、部门单位要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，加强领导、统一部署、协调推进。要建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。要大力宣传加强医保基金监管的重要作用，积极回应社会关切，努力营造改革的良好氛围。