关于认真做好建档立卡 贫困人员门诊慢特病管理服务工作的通知

各定点医疗机构：

为认真落实张掖市医疗保障局《关于进一步做好门诊慢性特殊疾病管理服务的通知》(张医保发〔2020〕 39号)精神，以及《张掖市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病特殊疾病管理办法》(张人社通〔2017〕344号)精神，经我局组织县级定点医疗机构具备门诊慢特病诊断的医保医师对16种门诊慢特病进行讨论，对申请再生障碍性贫血等16种门诊慢特病的，住院病历资料不再作为唯一的申报资料，只要患者能提供必要的检查和化验资料明细（见附件），就可以随时申报，随时认定，次月享受待遇。对建档立卡贫困人口和边缘户患有规定的36种门诊慢特病，但因各种原因在2019年底未能及时申报的，开通绿色通道，随时申报，随时认定，次月享受待遇。为切实做好建档立卡贫困人员门诊慢特病工作，现将有关事宜通知如下：

一、申办流程

各镇卫生院和村卫生室对辖区内建档立卡贫困人口和边缘户进行彻底的排查摸底，对符合36种门诊慢特病条件的人员，由本人申请，各镇卫生院进行初步的诊断认定和资料收集，对于诊断明确，资料齐全的，将患者资料收集报送牵头的医共体（高台县人民医院或高台中医医院）医院指定医保医师进行认定审批；对于资料不全或完全没有印证资料的人员，由镇卫生院出具申报表，填好基本信息和申办病种后，引导建议患者持申报表到所在医共体牵头医院定点医师处进行必要的检查、检验；接诊医共体医院负责对申报人员是否符合享受门诊慢特病待遇的认定，经检查检验符合条件的患者，由门诊慢特病定点医师签字认定，不符合的注明原因，并给申报者下发不符合申办条件的《告知单》，并及时将完整的申报资料报县医保中心备案处理（是否通过均报备）。

二、工作要求

各定点医疗机构要提高政治站位，严肃认真地做好此项工作，按照既不拔高条件，又不降低标准的工作要求，严格按标准认定。各镇卫生院根据文件精神和门诊慢特病认定标准，认真准确做好政策宣传和解释工作，坚决杜绝不认真把关、不坚持标准，将有办理诉求的群众直接往县级医院推送的情况。

县级医院定点医保医师根据门诊慢特病认定标准，认真负责，严把准入关口，确保认定质量。按照市医保局强化门诊慢特病监管“纳入协议管理，细化流程。在出具诊断证明、检验、检查报告单和认定中，对弄虚作假、伪造材料以及其他手段骗取门诊慢特病待遇的定点医疗机构、医保医师和参保人员，按《中华人民共和国社会保险法》《张掖市医疗保障定点医疗机构医保医师工作规则（试行）》和定点医疗机构服务协议等有关规定处理”的要求，对在门诊慢特病认定过程中，因医保医师责任心不强、不坚持原则、审核把关不严，将不符合认定标准的人员纳入，我局将严肃追究相关责任人和责任单位的责任。

16种门诊慢特病申报资料

一、再生障碍性贫血

1.检验检查：血常规、骨髓穿刺、骨髓活检其中一项报告单。

2.提供资料：二级或二级以上医院的医生提供的诊断证明、检验或检查报告单或近3年内完整的住院病历。

二、苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）

1.检验检查：甘肃省妇幼保健院或定点三甲医疗机构出具的血苯丙氨酸浓度的测定报告单及苯丙氨酸负荷试验或尿嘌呤图谱分析、四氢生物碟呤负荷试验、酶活性检测、基因诊断。

2.提供资料：二级或二级以上医院的医生提供的诊断证明、检验或检查报告单或完整的住院病历。

三、精神分裂症

1.临床症状：符合症状学标准和严重程度标准至少持续1月以上。

2.提供资料：专科精神病院或者二级或二级以上综合医院精神科医生提供的诊断证明、门诊病历或用药处方或近3年内完整的住院病历或已列入高台县严重精神障碍项目组相关证明资料。

3.该病种由高台县人民医院赵淑燕医生审核认定。

四、肝硬化（失代偿期）

1.检验检查：腹部彩超或CT、胃镜、肝肾功、乙肝三系统或丙肝抗体、传染病四项。

2.提供资料：二级或二级以上医院的医生提供的诊断证明、检验或检查报告单或近3年内完整的住院病历。

五、强直性脊柱炎

1.检验检查：实验室检查（血沉、C反应蛋白、HLA-B27）；影像学检查（骶髂关节和脊柱DR、CT及MRI）。

2.提供资料：二级或二级以上医院的专科医生提供的诊断证明、检验或检查报告单或近3年内完整的住院病历。

六、高血压（Ⅱ级及以上）

1.检查：心脏彩超、肾功能、眼底检查、CT、心电图、颈部血管彩超等其中一项的检查报告。

2.提供资料：6个月以上连续就诊记录的动态血压监测或门诊用药处方及门诊病历；二级或二级以上医院的医生提供的诊断证明、检验或检查报告单或近3年内完整的住院病历。

七、风湿（类风湿）性关节炎

1.检验检查：影像学DR、CT、MRI、B超，风湿三项或CCP。

2.提供资料：二级或二级以上医院的医生提供的诊断证明、检验或检查报告单或近3年内完整的住院病历。

八、慢性活动性肝炎

1.检验检查：肝功、乙肝三系统或丙肝抗体、传染病四项，HBV-DNA或HCV-RNA。

2.提供资料：二级或二级以上医院的医生提供的诊断证明、检验或检查报告单或近3年内完整的住院病历。

九、糖尿病伴并发症

1.检验检查：血糖（空腹、餐后）、糖化血红蛋白或胰岛素测定，尿蛋白测定或眼底检查、下肢血管彩超、心脏彩超、心电图、头颅CT、肌电图等。

2.提供资料：二级或二级以上医院的医生提供的诊断证明、6个月以上连续就诊记录的门诊病历或用药处方或近3年内完整的住院病历。

十、椎间盘突出

1.检验检查：颈椎CT、腰椎CT、颈椎MRI、腰椎MRI的其中一项。

2.提供资料：二级或二级以上医院的医生提供的诊断证明、检验或检查报告单或近3年内完整的住院病历。

十一、慢性盆腔炎及附件炎

1.检验检查：血常规、彩超、白带化验，或子宫内膜活检报告单，或腹腔镜检查报告单。

2.提供资料：二级或二级以上医院的专科医生提供的诊断证明、检验或检查报告单或近期完整的住院病历。

十二、癫痫

1检验检查：脑电图或头颅CT、MRI。

2.提供资料：二级或二级以上医院的医生提供的诊断证明、检验或检查报告单、门诊病历或用药处方。

3.有临床症状和相应病史或近3年内完整的住院病历。

十三、甲亢

1.检验检查：甲状腺彩超或甲功七项、甲功五项。

2.提供资料：二级或二级以上医院的医生提供的诊断证明、检验或检查报告单或近3年内完整的住院病历。

十四、布鲁氏菌病

1.检验检查：虎红凝集试验或布鲁氏杆菌测验报告单。

2.提供资料：二级或二级以上医院的专科医生提供的诊断证明、检验或检查报告单或近期完整的住院病历。

3.该病种由高台县人民医院感染科李兴华医生统一申请办理。

十五、包虫病

1.检验检查：彩超、DR、CT、MRI，酶联免疫吸附试验或间接红细胞凝集试验、PVC薄膜快速ELISA、免疫印迹技术，或病原学检查报告单。

2.提供资料：二级或二级以上医院的医生提供的诊断证明、检验或检查报告单或近期完整的住院病历。

十六、普通肺结核

1.检验检查：胸部X线检查或肺部CT、腹部彩超，痰菌检查报告单。

2.提供资料：二级或二级以上医院的专科医生提供的诊断证明、检验或检查报告单或近期完整的住院病历。

3.该病种由高台县人民医院感染科李兴华医生统一申请办理。