职工基本医疗保险门诊统筹政策

一、待遇保障范围

一是职工医疗保险退休人员。

二是以单位职工身份参加医疗保险的在职职工。

三是按照我市职工基本医疗保险单位和个人缴费比例全额缴费的灵活就业在职人员。按照我市原灵活就业人员缴费比例缴费的不享受职工普通门诊统筹待遇。

二、待遇标准

2024 年1月1日起，调整全区职工医保普通门诊统筹起付标准。在职职工普通门诊统筹政策范围内医疗费用年度起付标准，三级、二级、一级(及以下) 医疗机构分别调整为 500 元、300元、200元。起付标准按自然年度累计计算，最高不超过 500元。退休人员普通门诊统筹政策范围内医疗费用年度起付标准，三级、二级、一级(及以下)医疗机构分别调整为 300元、200元、50元。起付标准按自然年度累计计算，最高不超过 300元。

一个年度内在职职工最高支付限额4000元，退休人员最高支付限额5000元。起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内医疗费用，三级定点医疗机构在职职工支付比例50%、退休人员支付比例55%；二级及以下定点医疗机构在职职工支付比例60%、退休人员支付比例65%。

参保人员凭定点医疗机构处方在门诊统筹药店及诊所就医购药时，医保目录内费用由医保统筹基金按规定支付。政策范围内起付标准以上，在职职工支付比例60%，退休人员支付比例65%。一个年度内门诊统筹药店及诊所最高支付限额在职职工2000元，退休人员2000元，共用职工门诊统筹年度起付标准和最高支付限额。

职工普通门诊统筹支付限额记入职工基本医疗保险统筹基金支付限额。