职工医保门诊共济保障政策解读

一、出台背景

职工医保制度自建立以来，实行统筹基金和个人账户相结合的模式，其中，统筹基金保障参保人员住院，个人账户保障普通门诊就医。但随着经济社会的发展，参保人员医疗保障水平不断提高，个人账户保障功能不足、共济性不强等问题凸显。为推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向互助共济模式，国家和省上明确提出建立健全职工医保门诊共济保障机制，将普通门诊多发病、常见病的医疗费用纳入统筹基金报销，减轻参保人员门诊医疗费用负担。职工医保普通门诊统筹、门诊慢特病、谈判药品待遇按照保障范围可同时享受，不互相挤占限额。

二、制定依据

主要依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（甘政办发〔2021〕111号）制定。

三、主要内容

《实施细则》共6章28条，围绕门诊共济保障待遇、服务管理、个人账户管理、监督管理等内容，明确了职工基本医疗保险门诊共济保障的政策要求和工作措施。职工基本医疗保险门诊共济保障政策自2023年1月1日起开始实施，主要内容有以下5个方面：

一是确定待遇标准。一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准200元以上、最高支付限额2500元以下政策范围内医疗费用，纳入统筹基金支付范围。在职职工在乡镇卫生院、县级定点医院、省市级定点医院报销比例分别为65%、60%、55%；退休人员在乡镇卫生院、县级定点医院、省市级定点医院报销比例分别为70%、65%、60%。职工退休后，从办理退休手续次月起为其变更门诊统筹待遇标准。

二是明确结算流程。与住院费用报销类似，参保人员凭社会保障卡（医保电子凭证）或者本人身份证在定点医疗机构门诊就医后，门诊医疗费用通过医疗保障信息平台直接结算。参保人员在统筹区域外门诊就医，就医地定点医疗机构如未实现普通门诊异地就医直接结算的，由参保人员全额垫付，于每年12月底前持门诊医疗收费票据、费用明细清单、社会保障卡（医保电子凭证）或身份证等资料到参保地医保经办机构审核报销。因特殊情况未及时在当年度申请报销的，最迟在次年3月31日前申请审核报销，未在规定时间申请的，视为自动放弃。在非定点医疗机构发生的门诊医疗费用医保基金不予支付。

三是改革个人账户。“一减少”与“一增加”。“一减少”指的是个人账户划入额度减少，“一增加”指的是增设门诊统筹保障制度。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2％，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户，由全体参保职工共同使用（即门诊保障“大共济”）；退休人员个人账户划入额度2023年为每人每月90元。改革前个人账户历年结余仍归参保人员所有。

四是明确个人账户使用范围。个人账户“小共济”，指的是个人账户使用范围从职工本人拓宽到可以支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人负担的费用包含个人自付和个人自费部分。

五是门诊统筹基金实行动态调整。根据基金运行情况，职工门诊保障待遇商市财政局适时调整。国家和省级政策做出调整时，按调整后的政策执行。