高台县基本医疗保险门诊慢特病政策问答

门诊慢特病保障范围和对象是什么?

门诊慢特病是指诊断明确、治疗周期长、病情相对稳定、不需要住院治疗，由医保统筹基金支付的疾病。凡参加我县城镇职工、城乡居民基本医疗保险的参保人员，所患疾病属于政策规定病种范围，符合病种认定标准的，可按规定申报门诊慢特病。

门诊慢特病病种和支付标准是什么?

从2021年起，统一职工医保和居民医保门诊慢特病病种，门诊慢特病分为Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类病种，共38种。统一后的门诊慢特病病种和年度最高支付限额详见《张掖市基本医疗保险门诊慢特病病种和年度最高支付限额》。

申报门诊慢特病有没有时间限制?年度限额如何确定?

门诊慢特病Ⅰ类病种及农村低收入人口和已脱贫人口，不受病种限制，开通绿色通道，随时申报，随时认定，从通过认定、医保经办机构备案后次日享受待遇，其病种年度最高限额按照年度计算。

门诊慢特病Ⅱ类、Ⅲ类病种每季度申报认定一次，从通过认定、医保经办机构备案后次季度首月起开始享受待遇，医保经办机构备案登记前发生的门诊慢特病医疗费用医保基金不予支付。病种补助限额按每个病种年度最高支付限额平均分摊到每个季度，再按剩余季数核定补助限额(申请人当年门诊慢特病待遇额度=该病种年度最高支付限额/4×当前剩余季度数)。

参保人员在哪里申报门诊慢特病?

申请门诊慢特病待遇的参保人员按照就近便民的原则向门诊慢特病受理定点医疗机构(县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、丝路慈仁医院、京通医院、各镇卫生院、城区卫生服务中心)提交申请资料。受理定点医疗机构按病种类别及时限要求将申请资料移交县人民医院、县中医医院进行审核认定。

门诊慢特病如何认定?

l类病种即时认定，Ⅱ类、II类病种每季度认定一次。由县人民医院、县中医医院相关临床科室主治及以上医保医师，按照《张掖市基本医疗保险门诊慢特病认定标准》进行初审，科主任复审并签字确认，医院医保科(办)根据审核意见作最终认定，并按病种及时限要求通过医保信息系统上传符合条件的参保人员信息至医保经办机构，医保经办机构完成线上审核备案。

门诊慢特病如何报销?

门诊慢特病不设起付线，在相应病种年度最高支付限额内，职工医保、居民医保统筹基金分别按政策范围内费用的80%、70%报销，使用乙类药品和诊疗项目所发生的费用，参保职工、居民先由个人分别自负10%、20%后再按比例报销。城乡居民大病保险和医疗救助按现行规定执行。职工自付的费用可从个人账户中支付。已享受门诊慢特病待遇的参保人员，因治疗相应门诊慢特病而住院治疗的，住院期间不享受门诊慢特病待遇，出院后可恢复享受门诊慢特病待遇。

参保人员能申报几个门诊慢特病病种?

参保人员患有两种以上门诊慢特病的，可最多申请两个病种，应区分不同病种单独填写《张掖市基本医疗保险门诊慢特病申请表》，其年度支付限额按两个病种中最高的支付限额确定，不得将两个病种支付限额累计叠加使用。

门诊慢特病需不需要复审?

门诊慢特病按规定要求复审的病种，待遇期满后按照初次申报病种的程序重新申报；经复审仍达到标准的，继续享受门诊慢特病待遇；对于病情好转或康复的，应停止享受门诊慢特病待遇；参保人员不按规定参加复审的，视为自动放弃门诊慢特病待遇。

申报门诊慢特病需要提交哪些资料?

参保人员申请门诊慢特病，需提交本人身份证或社保卡复印件2份，填写《张掖市基本医疗保险门诊慢特病申请表》一式两份。同时提交以下资料：

1.申请/类、Ⅱ类病种的，需提交近两年有认定意义的二级及以上定点医疗机构完整住院病历复印件，并加盖定点医疗机构病案专用章。

2.申请Ⅲ类病种的，需提交纳入医保经办责任医师名录的医保医师(含检验、检查医师)出具的门诊诊断证明、检验报告单、检查报告单等；也可提交近两年有认定意义的二级及以上定点医疗机构完整住院病历复印件，并加盖定点医疗机构病案专用章。

3.申请门诊慢特病复审的病种，按照不同病种及内涵分别提交相关申请资料。