城镇职工门诊共济保障政策七问七答

1.个人账户计入政策如何调整？

在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2％，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；

退休人员个人账户由统筹基金按实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右定额划入，2023年划入额度为每人每月90元。

2.个人账户家庭共济指什么？

个人账户家庭共济是指支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。但不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

3.门诊保障待遇是如何计算的？

一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准200元以上、最高支付限额2500元以下政策范围内医疗费用，纳入统筹基金支付范围。

在职职工在一级、二级、三级定点医疗机构报销比例分别为65％、60％、55％；退休人员在一级、二级、三级定点医疗机构报销比例分别为70％、65％、60％。参保人员在市域外一级、二级、三级定点医疗机构就医的，门诊统筹待遇不变。在非定点医疗机构发生的门诊医疗费用医保基金不予支付。

4.门诊共济保障政策实施后，门诊慢特病、谈判药品待遇的变化？

改革实施后，普通门诊统筹与门诊慢特病、谈判药品待遇按照保障范围同时享受，不互相挤占限额，也不计入其他职工医保待遇统筹基金年度最高支付限额。

5.参保人员在市域外就医的门诊保障待遇如何？

参保人员在市域外一级、二级、三级定点医疗机构就医的，门诊统筹待遇不变。

6.门诊共济待遇保障政策如何结算？

参保人员凭社会保障卡（医保电子凭证）或者本人身份证在定点医疗机构门诊就医，门诊医疗费用通过医疗保障信息平台直接结算。参保人员只需支付个人负担部分，应由统筹基金支付的部分由经办机构与定点医疗机构结算。在非医保定点医疗机构发生的门诊医疗费用医保基金不予支付。

7.统筹区域外就医的如何结算？

参保人员在统筹区域外门诊就医，就医地定点医疗机构如未实现普通门诊异地就医直接结算的，由参保人员全额垫付，于每年12月底前持门诊医疗收费票据、费用明细清单、社会保障卡（医保电子凭证）或身份证等资料到参保地医保经办机构审核报销。因特殊情况未及时在当年度申请报销的，最迟在次年3月31日前申请审核报销，且不计入次年补助标准限额。