经办操作指南
根据《医疗保障经办政务服务事项操作规范(试行)》(国医保办函〔2021〕7号)和《甘肃省医疗保障经办政务服务事项清单(试行)》(甘医保发〔2020〕71号),结合实际,制定本操作指南,主要用于现场办理。线上办理遵照国家、省、市规定(办理途径见后)。
一、经办服务事项
(一)参基本医疗保险保和变更登记
1.单位参保登记
(1)主办部门(股室):政务大厅医保窗口
(2)办理条件:用人单位应当自成立三十日内申请
(3)办理时限:即时办结
(4)受理材料:①《统一社会信用代码证书》或单位批准成立的文件;②《基本医疗保险单位参保信息登记表》(加盖单位公章)❏(❏该项资料存档,下同)。
2.职工参保登记
(1)主办部门(股室):政务大厅医保窗口
(2)办理条件:用人单位应当自用工之日起三十日内申请
(3)办理时限:即时办结
(4)受理材料:①有效身份证件复印件(包括身份证、居住证、户口簿、护照、港澳台居民来往内地证、港澳台居民居住证、外国人永久居留证等,下同);②《职工基本医疗保险参保登记表》(在职职工加盖单位公章)❏。
3.城乡居民参保登记
(1)主办部门(股室):政务大厅医保窗口、镇便民服务中心
(2)办理条件:未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民
(3)办理时限:即时办结
(4)受理材料:有效身份证件
4.单位参保信息变更登记
(1)主办部门(股室):政务大厅医保窗口
(2)办理条件:用人单位应当自变更或者终止之日起三十日内申请
(3)办理时限:即时办结
(4)受理材料:①《基本医疗保险参保单位信息变更登记表》(加盖单位公章)❏;②变更统一社会信用代码、法定代表人等关键信息提供必要的对应辅助材料❏。
5.职工参保信息变更登记
(1)主办部门(股室):政务大厅医保窗口、镇便民服务中心
(2)办理条件:职工个人基本信息发生变更
(3)办理时限:即时办结
(4)受理材料:①有效身份证件或社保卡(由单位经办人办理的,无需提供变更人身份证);②《基本医疗保险职工参保信息变更登记表》(关键信息变更加盖单位公章)❏。
6.城乡居民参保信息变更登记
(1)主办部门(股室):政务大厅医保窗口、镇便民服务中心
(2)办理条件:城乡居民个人基本信息发生变更
(3)办理时限:即时办结
(4)受理材料:①有效身份证件或社保卡;②《基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表》❏。
7.办理流程:申请-受理-办结。
(二)基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取
1.参保单位参保信息查询
(1)主办部门(股室):政务大厅医保窗口
(2)办理条件:用人单位已进行基本医保参保登记
(3)办理时限:即时办结
(4)受理材料:单位有效证明文件(统一社会信用代码证书或介绍信)
(5)办理流程:申请-受理-办结。
2.参保人员参保信息查询
(1)主办部门(股室):政务大厅医保窗口、镇便民服务中心(居民)
(2)办理条件:申请人已参加基本医保
(3)办理时限:即时办结
(4)受理材料:医保电子凭证或有效身份证件或社保卡
(5)办理流程:申请-受理-办结。
3.参保人员个人账户一次性支取
(1)主办部门(股室):政务大厅医保窗口
(2)办理条件:参保人员死亡或主动放弃基本医保关系(异地安置、出国出境)
(3)办理时限:15个工作日
(4)受理材料:①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;②《职工基本医疗保险个人账户一次性支取申领表》❏;③银行卡账户信息(因死亡清退的提供继承人身份证)❏;④主动放弃参加职工基本医疗保险的,提供主动放弃基本医保关系的情况说明❏。
(5)办理流程:申请-受理-审核-拨付-办结。
(三)基本医疗保险关系转移接续
1.出具《参保凭证》
(1)主办部门(股室):政务大厅医保窗口、镇便民服务中心
(2)办理条件:申请人已参加基本医保
(3)办理时限:即时办结
(4)受理材料:医保电子凭证或有效身份证件或社保卡
(5)办理流程:申请-受理-办结。
2.转移接续手续办理
(1)主办部门(股室):政务大厅医保窗口
(2)办理条件:在转出地已中止参保,并按规定参加转入地基本医保的
(3)办理时限:20个工作日
(4)受理材料:①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;②转出地开具的《参保凭证》(含电子)❏;③《参保人员基本医疗保险信息表》(含电子);④《基本医疗保险关系转移接续申请表》❏。
(5)办理流程:申请-受理-审核-办结。
(四)基本医疗保险参保人员异地就医备案
1.异地安置退休人员备案
(1)主办部门(股室):政务大厅医保窗口、镇便民服务中心
(2)办理条件:退休后长期在参保统筹区外居住并且户籍迁迁入定居地
(3)办理时限:即时办结
(4)受理材料:①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;②备案表❏;③异地安置认定材料(“异地户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”,或个人承诺书)❏。
2.异地长期居住人员备案
(1)主办部门(股室):政务大厅医保窗口、镇便民服务中心
(2)办理条件:参保人员在参保统筹区外长期居住且未迁户籍
(3)办理时限:即时办结
(4)受理材料:①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;②备案表❏;③长期居住认定材料(居住证明或个人承诺书)❏。
3.常驻异地工作人员备案
(1)主办部门(股室):政务大厅医保窗口、镇便民服务中心
(2)办理条件:参保人员被用人单位派驻参保统筹区外长期工作
(3)办理时限:即时办结
(4)受理材料:①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;②备案表❏;③异地工作证明材料(参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书)❏。
4.异地转诊人员备案
(1)主办部门(股室):政务大厅医保窗口、有转诊资质的定点医疗机构、镇便民服务中心
(2)办理条件:参保人员因病情需要,经具有转诊资质的定点医疗机构批准,需要到统筹区外定点医疗机构就诊
(3)办理时限:即时办结
(4)受理材料:①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;②具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。
5.办理流程:申请-受理-办结。
(五)基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定
1.主办部门(股室):县人民医院医保科、县中医医院医保科
2.联办部门:镇卫生院(Ⅱ、Ⅲ类慢病初审)
3.办理条件:符合医保门诊慢特病管理规定的参保人员
4.办理时限:Ⅰ类慢病15个工作日,Ⅱ、Ⅲ类慢病8-10月申请,次年享受
5.受理材料:①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;②《门诊慢特病病种待遇认定申请表》❏;③病历资料或检查资料❏。
6.办理流程:申请-受理-审核-办结。
(六)基本医疗保险参保人员医疗费用手工(零星)报销
1.门诊费用(零星)报销
(1)主办部门(股室):政务大厅医保窗口、县人民医院医保科、县中医医院医保科
(2)办理条件:符合享受基本医保待遇的参保人员门(急)诊费用未能联网结算
(3)办理时限:20个工作日
(4)受理材料:①有效身份证件或社保卡复印件(含个人银行账户信息)❏;②医院收费票据❏;③门急诊费用清单或处方底方(收费票据有明细则不提供)❏。
2.住院费用(零星)报销
(1)主办部门(股室):政务大厅医保窗口、县人民医院医保科、县中医医院医保科
(2)办理条件:符合享受基本医保待遇的参保人员住院费用未能联网结算
(3)办理时限:20个工作日
(4)受理材料:①有效身份证件或社保卡复印件(含个人银行账户信息)❏;②医院收费票据❏;③住院费用清单❏;④诊断证明或有诊断信息的出院证明或出院小结❏;⑤住院病历复印件。
3.办理流程:申请—受理—审核—拨付—办结。
(七)生育保险待遇核准支付
1.产前检查费支付
(1)主办部门(股室):政务大厅医保窗口、县人民医院医保科、县中医医院医保科
(2)办理条件:参保女职工或参保男职工未就业配偶符合规定的生育医疗费用
(3)办理时限:15个工作日
(4)受理材料:①有效身份证件或社保卡复印件(含个人银行账户信息)❏;②住院病历首页或出院小结❏;③出生医学证明❏。
2.生育医疗费支付
(1)主办部门(股室):政务大厅医保窗口、县人民医院医保科、县中医医院医保科
(2)办理条件:参保女职工或参保男职工未就业配偶符合规定的生育医疗费用
(3)办理时限:20个工作日
(4)受理材料:①有效身份证件或社保卡复印件(含个人银行账户信息)❏;②医院收费票据❏;③住院费用清单❏;④诊断证明或有诊断信息的出院证明或出院小结❏;⑤住院病历复印件。
3.计划生育医疗费支付
(1)主办部门(股室):政务大厅医保窗口、县人民医院医保科、县中医医院医保科
(2)办理条件:参保女职工或男职工产生符合规定的计划生育医疗费用
(3)办理时限:20个工作日
(4)受理材料:①有效身份证件或社保卡复印件(含个人银行账户信息)❏;②医院收费票据❏;③费用清单❏;④诊断证明或出院小结❏。
4.生育津贴支付
(1)主办部门(股室):政务大厅医保窗口
(2)办理条件:用人单位依法参加并按时缴纳生育保险费并符合生育保险待遇政策
(3)办理时限:15个工作日
(4)受理材料:①《高台县职工生育津贴待遇申报表》1份❏;②《张掖市职工产前检查费、生育津贴结算明细表》2份❏;③住院病历首页或出院小结❏;④有效身份证件或社保卡。
5.办理流程:申请—受理—审核—拨付—办结。
(八)医疗对象待遇核准支付
1.符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴
(1)主办部门(股室):医保服务中心
(2)协办部门:乡村振兴、民政、财政、各镇便民服务中心
(3)办理条件:医疗救助对象参加城乡居民医保
(4)办理时限:缴费后次月
(5)受理材料:省内参加居民医保通过系统筛选直接资助,省外异地居民医保需各镇收集缴纳基本医疗保险费的有效凭证佐证。
2.医疗救助对象手工(零星)报销
(1)主办部门(股室):医保服务中心
(2)办理条件:医疗救助对象医疗救助待遇没有同步联网支付的
(3)办理时限:15个工作日
(4)受理材料:①有效身份证件或社保卡复印件(含惠民卡银行账户信息)❏;②基本医疗保险、大病保险报销补偿后的结算单❏;③特困供养、低保证复印件。
3.办理流程:申请—受理—审核—拨付—办结
二、费用审核
1.主办部门(股室):综合业务股
2.审核事项:基本医疗保险中心报销或救助,基本医疗保险定点医疗机构费用结算、定点零售药店费用结算
3.审核时限:中心报销或救助5个工作日、定点医药机构费用结算7个工作日(办理时限内包含)
三、基金拨付
1.主办部门(股室):统计财务股
2.拨付事项:基本医疗保险中心报销或救助,基本医疗保险定点医疗机构费用结算、定点零售药店费用结算
3.拨付时限:5个工作日内
四、档案管理
(一)归档时间:次月10日内
(二)归档顺序:按经办事项时间顺序归档
(三)归档要求:
1.按经办事项顺序分类分子项归档。
2.报销类档案,按封面-目录-资料的顺序归档;其他经办业务类档案按时间顺序归档。
3.财务档案等已有规定要求的从其规定。
五、网办途径
1.甘肃省公共服务门户平台(甘肃医保网上服务大厅)地址:https://ybdzpz.ylbz.gansu.gov.cn
通过注册个人或单位账户办理个人或单位事项。
2.微信公众号:甘肃省医疗保障局
张掖市医疗保障局
高台医疗保障
通过关注公众号在医保服务中办理个人事项。
3.APP:国家医保服务平台
在手机应用商店下载国家医保服务平台,按提示注册后办理。