盘点|2021年医保十大热词

国家医保药品谈判

一场场“灵魂砍价”，给越来越多患者家庭带来重生希望。

自2017年起，国家每年组织开展医保药品谈判。通过谈判准入，许多临床必需但价格昂贵的独家药品大幅降价并纳入医保目录，减轻参保患者的用药负担。当“救命药”的价格从可望而不可即的“天价”终于谈到了“平民价”，那一刻，无数网友大呼过瘾，不知多少患者和家庭因重获新生而泪目。

医保药品谈判是一场市场换价格的博弈，最终能否成功取决于医保和企业双方底线是否存在交集。因此，谈判前的“功课”是否做足非常关键。医保方要充分测算，在确保医保基金安全、满足患者合理的基本用药需求和推动医药产业创新发展之间找到合理平衡，在“保基本”的定位下充分发挥医保基金战略购买作用，实现患者、医保、企业多方共赢。据报道，2021年共有117种药品纳入医保谈判范围，94种药品谈判成功，入选成功率达80.34%，不仅再创谈判成功率新高，还取得了空前的药品降价幅度，预计2022年可累计为患者减负超300亿元。取得这一“战绩”，充分说明我国医保药品谈判在制度和机制上已经逐渐成熟。

但“灵魂砍价”并不是结束。要让患者最终受益，还要解决药品的可获得性问题。2021年5月，国家医保局、国家卫生健康委联合印发指导意见，要求建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制，通过将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围，增加药品供应渠道和患者用药选择。这是今年以来，国家为推动谈判药品落地而出台的又一新政。

支付方式改革

“买单”的规则变了，医疗服务行为也在悄然改变。

2021年是医保支付方式改革重要的历史节点。

医保按DRG（疾病诊断相关分组）付费按照顶层设计、模拟运行、实际付费“三步走”的工作安排，在30个城市开展试点工作，2021年年底前将全部进入实际付费。基于大数据的按病种分值（DIP）付费改革在2021年启动，在71个城市开展试点工作，实现统筹地区医保总额预算与点数法相结合，住院按病种分值进行付费。

日前，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确提出到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

如今，医保支付已成为医院的主要收入来源，医保的支付方式牵动着医院管理者的神经。过去积极扩张规模的发展路线忽然“不香了”，“精细化管理”“病种成本控制”“提高病案质量”“优化病种结构”成了医院管理者们的热门话题。

但不可否认，当前医保DRG/DIP改革中，一些具体规定和标准存在与临床实践脱节的问题，不同地区也有特异性问题。这些都需要在试点推进中“磨合”，通过医疗机构和医保管理部门的沟通协商，让各项政策既能符合临床实际，又能平稳落地。

新版医保药品目录

着力弥补基本用药保障短板，多“雪中送炭”，少“锦上添花”。

2021年，国家基本医保药品目录再次调整，共新增药品74种，调出药品11种。调整后目录内药品总数为2860种，其中西药1486种，中成药1374种，中药饮片892种。

国家医保局自成立以来，已连续第4年开展国家医保药品目录调整工作，累计将507个药品新增进入全国医保支付范围，同时将一批“神药”“僵尸药”调出目录。医保目录维持了一年一调的“节奏”，在引领药品使用端发生深刻变化的同时，也标志着科学、高效的医保目录动态调整机制日趋成熟和完善。

用有限的医保基金最大限度满足广大参保人基本用药需求，是医保药品目录调整所追求的终极目标。怎样不断接近这个目标？医保目录动态调整的“工具箱”中，已经具备了一些好用的政策工具。

比如，通过国家医保药品谈判、集中带量采购等机制，可以大幅降低药品价格，节省下来的医保资金，可以用来引入更多老百姓急需的药品；使用卫生技术评估等卫生经济学工具，可以把药品的临床价值和“性价比”进行量化，从而确定哪些药品应优先引入目录，哪些药品应从目录中剔除。

基本医保药品目录的“成色”直接关系参保人的切身利益。新版目录尽早惠及群众，还有不少工作要落细。如，落实谈判药品直接挂网，确保按照协议调整支付标准；将新增药品及时纳入医疗机构配备名单；落实“双通道”机制，增加药品可及性等。

重特大疾病保障

保大病不再“吃人”，需要织密多层次“安全网”。

随着我国全民医疗保险体系的建立，如何保证参保人员罹患重特大疾病时获得必要的保障，以减轻其个人及家庭的经济负担，是医疗保障制度建设面临的重要问题与挑战。

2021年11月，国务院办公厅发布《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》。这一顶层政策设计，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障；促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

需要关注的是，该《意见》要求实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。

健全重特大疾病医疗保险和救助制度，对患大病易返贫致贫人群进行监测、分类救助，确保风险早发现、早预警、早干预，理顺并强化制度衔接，铺设全链条安全网，是筑牢民生保障底线的重要举措。当前，我国脱贫攻坚战取得了全面胜利，维护来之不易的胜利果实，更要持之以恒地做好重大疾病保障相关工作。

异地就医直接结算

让流动人口异地就医报销的烦恼少一些、更少一些。

年轻人去外地打工、老人去大城市带孙辈……我国经济社会持续发展，为人口的迁移流动创造了条件，人口流动趋势更加明显，流动人口规模进一步扩大。根据2021年5月发布的第七次全国人口普查公报，流动人口中，跨省流动人口约1.25亿，省内流动人口约2.51亿。

2021年5月，国家医保局、财政部下发通知，提出扩大异地就医门诊直接结算覆盖范围、推进定点医药机构联网、优化异地就医备案线上服务、加强异地就医费用跨省直接结算预付金和清算资金管理等要求。9月，国家医保局办公室、财政部办公厅发布通知，在加快推进普通门诊医疗费用跨省直接结算基础上，开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作。

目前，我国91.7%的县都有一家以上的联网定点医疗机构，门诊累计结算突破1000万人次。在门诊慢特病方面，2021年9月，全国范围内启动了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析以及器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省异地就医直接结算。

截至2021年11月底，全国住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量为5.29万家。1-11月，全国住院费用跨省直接结算397.62万人次，涉及医疗费用965.33亿元，基金支付561.23亿元，基金支付比例为58.1%。

2021年11月24日召开的国务院常务会议要求，扎实推进跨省异地就医费用直接结算服务更加便捷、更加高效。这预示着，医保异地就医将在优化备案管理、加快信息系统建设、加强基金监管等方面持续发力。

“十四五”全民医保规划

基本医保制度“提档升级”有了路线图。

我国已建成全世界最大、覆盖全民的基本医疗保障网。伴随着发展和改革，我国基本医保制度的“含金量”不断提高，参保人员的获得感稳步提升，提高基本医保参保质量、保障参保群众权益没有止境。

2021年9月，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》。这是医疗保障领域第一个五年规划，也是“十四五”时期医疗保障发展的总体蓝图。医保制度改革的每一步不仅牵动14亿多人民的心，也将通过“三医联动”改革深刻影响医疗机构、药品和医用耗材企业，引导相关各方在求取全民健康的最大公约数上，实现思想形态和行为模式的有效共鸣，进而在更深层次上夯实健康中国的根基。

当前，我国社会主要矛盾发生变化，城镇化、人口老龄化、就业方式多样化加快发展，疾病谱变化影响更加复杂，基金运行风险不容忽视，对完善医疗保障制度政策提出更高要求。同时，我国医疗保障发展仍不平衡不充分，多层次医疗保障体系尚不健全，重特大疾病保障能力还有不足，医保、医疗、医药改革协同性需进一步增强，医保服务与群众需求存在差距。

同时我们也要看到，我国制度优势显著，治理效能提升，经济长期向好，医疗保障制度框架基本形成，管理服务日趋精细，医疗保障改革共识不断凝聚，“十四五”时期的医保“赛道”将更为精彩，也更让人期待。

医疗服务价格改革

要让医务人员技术劳务价值得到合理体现。

深化医疗服务价格改革是推进医疗保障和医疗服务高质量协同发展的重要举措，但也涉及患者和医务人员的切身感受，因此须慎之又慎。然而，价格改革又迫在眉睫，不能再等。

对医务人员群体而言，基于计划经济时代的医疗服务价格长期未作调整，很多项目长期“原地不动”，跑输了GDP和居民收入增长率，也跑丢了医生的职业自信。对行政管理部门而言，较低的医疗服务价格成为诱发各种行业违规行为的原因之一，迫切需要通过改革，让医务人员获得阳光体面的收入。

今年，人社部、财政部、国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局联合印发《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》。紧接着上述五部门联合国家发展改革委、国家市场监管总局、国家药监局印发《深化医疗服务价格改革试点方案》。两份重磅文件的出台，为今后改革明确了路线图、时间表、责任人，有助于更好发挥三医联动效能，推动医改进一步深化。

医疗服务价格改革是医改的基础性工作，也一直是公立医院综合改革的难点和短板，直接关系卫生健康事业的高质量发展，关乎老百姓看病就医的获得感、医务人员的职业荣誉感。对这项老百姓、医务人员群体多年高度关注的工作，不仅需要改革，更要加快改革。当前，国内开展的药品耗材集中带量采购等改革，把价格降下来了，老百姓负担减轻了，也为调整医疗服务价格创造了条件。

改革不是简单地加加减减，而是一项长期的“动态”工作，既需要决心，更需要耐力，从而实现多方共赢。

国家药品带量采购

为“腾笼换鸟”赢空间，为深化医疗服务价格改革清路障。

长期以来，我国医药领域存在着价格虚高、流通不规范等问题，加重了患者用药负担。2018年11月，北京、上海等11个城市通过“以量换价”，开始药品集中采购试点（“4﹢7”带量采购）。随后，这一模式迅速扩展到全国。

2021年1月，国务院办公厅公布《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，提出了推进药品集采的具体举措。截至2021年底，国家已连续开展6批国家药品集采，中选药品平均降价53%。

国家药品集采关系到老百姓的用药负担、医药企业的营销行为，更关系到医疗机构对药品的选择、使用以及与之相关的收入结构变化，可谓牵一发而动全身。国家药品集中带量采购在“三医联动”中发挥了积极作用。通过药价“挤水分”，为“腾笼换鸟”赢得了改革空间，为深化医疗服务价格改革清扫了不少路障。

为了更好地满足群众的需要，聚焦临床使用量较大、采购金额较高、市场竞争较为充分、适合集采的品种，积极推进药品和医用耗材的集中带量采购，仍将是今后改革的必然。但国家药品集中带量采购机制仍须进一步完善，以兼顾患者、医院、企业等各方的合理关切。为此，应进一步完善规则、保障供应、平稳接续、配套落实，并继续落实医保基金预付、结余留用等配套措施，推动集中带量采购改革行稳致远。

医保待遇清单

参保人的“定心丸”，医保管理的“一把尺”。

由于此前我国基本医保制度“碎片化”，以及各地区筹资水平和经济发展存在的差异，各个统筹地区在待遇保障上的政策不尽相同，过度保障和保障不足并存，极大影响了基本医保制度的公平性。随着“银发社会”加速到来，一些青壮年人口流出较多的地区在医保基金支出上开始面临压力，对更高层次的医保基金统筹也提出需求。

2021年8月，国家医保局、财政部印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》。医保待遇清单制度以全面建成权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系为目标，确定基本医疗保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范决策制定流程。医保待遇清单制度的建立，对地方医保行为有更多的约束，在纠正过度保障和保障不足问题的同时，也将给参保人员在获得保障上带来更稳定的预期。

由于涉及深度的利益调整，医保待遇清单制度出台是一项艰巨的工作。在此过程中，照顾参保人员现实获得感与调动地方医保部门改革积极性是前置条件，需要在谨慎布局中争取最大的民情基础。

在强调制度公平的基础上，也应统筹考虑不同地区经济发展阶段、疾病谱、民众看病就医习惯差别，将地方病防治、医药发展、重点人群保障、脱贫攻坚成果常态化维持等合理诉求固化为制度设计，确保改革的平稳推进。

医保基金监管

打击欺诈骗保，收获的是民心，产出的是全民的幸福感。

确保医保基金安全是重大民生问题。近年来，随着国家医疗保障体系的健全完善，医保的覆盖面和基金规模不断扩大，风险点也随之增加，诈骗医保基金违法犯罪行为高发多发。

为确保有限的医疗资源用在“刀刃”上，自今年5月1日实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》为医保基金使用划清了“不能触碰的红线”，各部门同向发力，初步形成打击欺诈骗保的长效机制。

今年4月9日，公安部会同国家医保局、国家卫生健康委部署开展全国依法打击欺诈骗保犯罪专项整治行动，通过医保、公安、卫生健康等部门密切配合、行刑衔接和联合打击，已取得阶段性成果，部门联动综合执法取得“1+1＞2”的工作成效。

国家医保局、公安部要求，各级医保部门、公安机关要按照职责权限，切实做好骗取医保基金案件的调查、移送、立案、侦查和查处等工作，做到应移尽移、应收尽收。对这项事关全体参保人员利益的工作，国家和全社会看得越紧、管得越严，参保人员越有安全感。

在专项整治中，一些骗保案件屡被发现、屡被查处。从查处的案件来看，骗保手段花样翻新、隐匿性更强，这也提示当前医保监管体系仍存在短板。诸如相关法律法规有待健全、监管队伍缺乏专业能力、部分参保人员法律意识淡薄等，都需在今后加以关注和解决。