高台县医疗保障局 关于做好基本医疗保险门诊 慢性特殊疾病申报认定工作的通知

高台县医疗保障局

关于做好基本医疗保险门诊慢性特殊疾病申报认定工作的通知

各定点医疗机构：

为确保全县参保人员能够及时享受门诊慢性特殊疾病待遇，进一步提高经办服务效能，优化认定程序，方便参保患者就医，根据张掖市医疗保障局《关于进一步规范基本医疗保险门诊慢特病管理的通知》（张医保发〔2020〕72号）、《关于转发<甘肃省医疗保障局关于进一步完善严重精神障碍门诊慢特病基本医疗保障政策的通知>的通知》精神。现将全县基本医疗保险门诊慢特病申报认定工作有关事宜通知如下：

一、门诊慢特病保障范围和对象

门诊慢特病是指诊断明确、治疗周期长、病情相对稳定、不需要住院治疗，由医保统筹基金支付的疾病。凡参加我县城镇职工、城乡居民基本医疗保险的参保人员，所患疾病属于政策规定病种范围，符合病种认定标准的，可按规定申报门诊慢特病。门诊慢特病分为Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类病种（附件1）。

二、申报受理（初审）时间及医疗机构

1.申报受理（初审）时间：门诊慢特病Ⅰ类病种可随时申报办理。门诊慢特病Ⅱ类、Ⅲ类病种于每年8月-10月申报受理，每年认定一次。

2.申报受理（初审）医疗机构：符合门诊慢特病Ⅰ类病种条件的城镇职工、城乡居民在规定时限内向县人民医院、县中医医院申报；符合门诊慢特病Ⅱ类、Ⅲ类病种条件的城镇职工、城乡居民本着方便、就近的原则在规定时限内向门诊慢特病申报受理（初审）定点医疗机构申报。

三、门诊慢特病审核认定定点医疗机构及程序

1.审核认定定点医疗机构：县人民医院、县中医医院；

2. 11月1日-11月15日各门诊慢特病申报（初审）定点医疗机构进行申报资料收集整理工作；

3. 11月16日-11月20日各门诊慢特病申报（初审）定点医疗机构将初审合格的申报资料按照《高台县基本医疗保险门诊慢特病申报认定片区划分表》（附件3）送至门诊慢特病审核认定定点医疗机构；

4. 11月21日-12月10日由门诊慢特病审核认定定点医疗机构负责组织相关医疗专家进行门诊慢特病认定。

四、门诊慢特病病种和支付标准

1.整合职工医保和居民医保门诊慢特病病种，执行统一规定，统一后的门诊慢特病病种和年度最高支付限额（附件1）。

2.门诊慢特病不设起付线，在相应病种年度最高支付限额内，职工医保、居民医保统筹基金分别按政策范围内费用的80%、70%报销，使用乙类药品和诊疗项目所发生的费用，参保职工、居民先由个人分别自负10%、20%后再进行报销。城乡居民大病保险和医疗救助按现行规定执行。职工自负的费用可从个人账户中支付。

3.参保人员患有两种以上门诊慢特病的，最多申报两个病种（主要病种和一个附加病种），其年度支付限额按两个病种中最高的支付限额确定，不得将主要病种和附加病种年度最高支付限额累加计算。

五、门诊慢特病申报需提交资料

1.门诊慢特病Ⅰ类病种申报可随时办理。申报者需向门诊慢特病申报（初审）定点医疗机构提交患者本人近两年有认定意义的二级及以上定点医疗机构完整住院病历复印件（须加盖医院病案专用章）、社会保障卡或身份证复印件、《高台县基本医疗保险门诊慢特病申请表》（附件4），由门诊慢特病认定定点医疗机构按照《张掖市基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》(附件2)进行审核认定。

2. 门诊慢特病Ⅱ类、Ⅲ类病种每年认定一次。参保人员凭社会保障卡或身份证复印件，向门诊慢特病申报（初审）定点医疗机构申报Ⅱ类病种的，须提交本人近两年有确诊意义的完整住院病历复印件（须加盖医院病案专用章）；申报Ⅲ类病种的，须提交医保经办机构指定定点医疗机构和医保医师（含检验、检查医师）出具的门诊诊断证明、检验、检查报告单或近两年有确诊意义的完整住院病历复印件（须加盖医院病案专用章），并填写《高台县基本医疗保险门诊慢特病申请表》（附件4），由门诊慢特病审核认定定点医疗机构按照《张掖市基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》（附件2）进行审核认定。统筹区域外的住院病历必须是二级及以上定点医疗机构的完整住院病历（须加盖医院病案专用章）。

3.各门诊慢特病定点医疗机构受理窗口应对照门诊慢特病准入标准，对参保人员提供的资料进行现场初审。经初审不符合条件的，应即时告知并退还相关资料；符合条件的，留存相关资料，连同申报资料报门诊慢特病审核认定定点医疗机构进行集中认定。经认定符合标准的，由医保经办机构核发《高台县门诊慢特病卡》，于次年1月1日起享受门诊慢特病相关待遇；经认定不符合标准的，由医保经办机构发放告知书并退还相关申报资料。

六、强化门诊慢特病监督管理

1.各定点医疗机构要认真执行门诊慢特病的管理制度，加强医保医师、药师的医德医风教育和日常管理，采用适宜药物、适宜技术、适宜设备提供门诊慢特病的预防、诊断、治疗和康复等服务。不得将医保报销项目转为自费支付，不得违规增加参保人员的自付比例。严格掌握住院标准，不得将门诊管理转为住院管理。医保医师要认真学习、熟练掌握门诊慢特病相关政策和标准，指导参保人员按政策规定就医购药，做到“人与病、病与症、症与药、药与量、量与价”五相符，确保参保人员诊疗用药科学、合理、安全。

2.对弄虚作假的参保人员，三年内不得申报门诊慢特病，已享受门诊慢特病待遇的参保人员，取消其享受待遇资格，追回已支付的费用，并依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》对违法、违规的医疗机构、参保人员予以处理。

3.对因出具假病历、假报告单、假化验单等虚假材料为参保人员违规办理门诊慢特病的定点医疗机构，中止其门诊慢特病结算，并依法、依规追究相关人员责任；

4.委托承担门诊慢特病审核认定工作的定点医疗机构要严把审核认定关口，不得随意降低标准将不符合条件的人员纳入，县医保服务中心要严格按照服务协议约定内容，完善病种台账管理制度，定期开展对病种认定准入、医疗服务行为和医疗费用等情况的专项检查，随机抽取认定合格的病历进行复审复检，对违规的定点医疗机构和医保医师，按《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《张掖市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》及《张掖市医疗保障定点医疗机构医保医师工作规则（试行）》进行处理，涉嫌违法的，移送相关行政部门依法处理；

5.异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员应在居住地选择定点医疗机构作为其门诊慢特病定点医院，发生的医疗费用由个人先行垫付，于每年年底前持居住地定点医疗机构门诊收费专用票据、相应机打处方或清单等资料到政务大厅二楼18号--23号医保窗口办理审核手续，咨询电话：0936--6629726；确因特殊情况未在规定时限内报销的，可在次年3月底前完成审核报销，且不计入次年补助限额。

6.患有门诊慢特病Ⅰ类病种的参保人员和符合门诊慢特病条件的脱贫户、脱贫人口可随时申报，随时认定，确保不漏一人，由各定点医疗机构统一收集汇总报审核认定定点医疗机构认定，在收到资料的7个工作日内进行审核，经审核不符合条件的，应及时告知并退还相关资料，认定合格的按相关流程报送。各定点医疗机构要单独建立脱贫户、脱贫人口门诊慢特病管理台账，精细管理并告知到人。

7.经定点医疗机构转诊转院并享受Ⅰ类病种待遇、Ⅲ类病种中的残疾儿童康复治疗、儿童孤独症参保人员，在转诊转院定点医疗机构的复诊、复查费用，纳入报销范围。其他病种在统筹区外就医的费用不予报销。

8.建立年度参保人员享受门诊慢特病待遇复审机制，女性盆腔炎、布鲁氏菌病、普通结核、丙肝每1年复审一次；血小板减少性紫癜、癫痫、腰椎间盘突出每2年复审一次；脑卒中后遗症每3年复审一次；乙肝每4年复审一次；甲状腺功能异常每5年复审一次，其他病种暂不复审。经复审，对不再符合门诊慢特病准入标准的或拒不参加复审的，应取消其享受门诊慢特病相关待遇。其复审费用按规定报销。

9.定点医疗机构和医保医师严格执行医保药品、诊疗等目录的规定，不得开具与认定病种（包括附加病种）无关的用药、治疗和检查，优先使用国家带量采购的药品。发挥中医药在维护和促进人民健康中的独特作用，鼓励纳入医保范围内适宜、合理的中医医疗服务项目和中药用于门诊慢特病治疗。依据省卫计委等五部门联合印发《甘肃省苯丙酮尿症患儿治疗费用城乡居民医疗保险报销实施方案的通知》，18周岁及以下的苯丙酮尿症患儿，因治疗疾病所行检查、购买替代食品、四氢叶酸和神经递质药物费用按规定报销。对享受门诊慢特病待遇的参保人员，医保医师评估后可单次开具不超过12周用药量处方。

七、相关工作要求

1.各定点医疗机构要高度重视此项工作，采取在醒目位置设置政策宣传栏、LED显示屏滚动播放、发放宣传单、悬挂宣传横幅等多种形式，广泛宣传开展门诊慢特病申报认定工作的相关政策、重要意义、工作流程等内容，确保长期患有门诊慢病的参保人员全部申报。

2.各定点医疗机构在收集资料时，要严把人员身份关，及时登录信息系统查询人员身份，防止出现参保人员身份识别不清填表错误，导致参保人员无法享受门诊慢病待遇的现象发生。

3.各定点医疗机构要安排专人指导申报人将相关信息填写完整，认真对照《张掖市基本医疗保险门诊慢特病认定标准》（附件2）进行初审，初审不符合条件的，应及时告知并退还相关资料；初审符合条件的，按城乡居民和城镇职工参保类型分病种填写《高台县城镇职工（城乡居民）基本医疗保险门诊慢特病申报人员花名册》含电子版（附件5，6），“认定结果”一栏不填写，将电子版连同其它申报资料按照《高台县基本医疗保险门诊慢特病申报认定片区划分表》（附件3）要求，按规定时限报送门诊慢特病审核认定定点医疗机构进行认定，做好资料的交接手续，过期不再安排审核认定。

4.各认定定点医疗机构要指定专人负责门诊慢性病资料交接整理工作，成立由分管领导、医疗专家组成的慢特病审核认定领导小组专门负责此项工作，并将医疗专家组成员信息向医保局备案后按照时限要求依据《张掖市基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》（附件2）进行集中审核认定，认定合格的，由各审核认定定点医疗机构整理汇总后于年12月15日前将《高台县基本医疗保险门诊慢特病申请表》（附件4）、《高台县城镇职工（城乡居民）基本医疗保险门诊慢特病申报人员花名册》（附件5、6含电子版）、《高台县城镇职工（城乡居民）门诊慢特病审核认定汇总表》（附件7、8含电子版）、《关于报送高台县基本医疗保险门诊慢特病审核认定情况的报告》（附件9）报送县医保局综合业务股（附件5、6、7、8打印两份签字盖章后报送），统一审核备案后录入系统。

5.以前年度已按规定享受门诊慢性病待遇的参保人员，可按慢性病申报流程在规定时间内申报附加病种，主病种没有变化的，《高台县基本医疗保险门诊慢特病申请表》中“申报病种”栏目不用填写，只填“附加病种”栏，提供相关申报资料，过期不再安排审核。

联系人：综合业务股  许顺龙，联系电话：6622501