2020年高台县医疗保障工作要点

2020年全县医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神以及习近平总书记对甘肃及张掖重要讲话和指示精神，深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，坚持以人民健康为中心的发展思想，按照“全覆盖、可持续、促改革、提能力、惠民生”的总基调，以制度建设为主线，巩固医保扶贫成果，保障医保基金安全，深化医保制度改革，推动全县医疗保障事业高质量发展，努力提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。

一、以加强政治建设为统领，坚定不移加强党的建设

（一）强化思想政治建设。以政治建设为统领，提高政治站位，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作，坚定不移贯彻落实习近平总书记对甘肃重要指示要求，不折不扣贯彻落实党中央和国务院、省、市、县委及政府关于医疗保障工作的各项决策部署，拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果。

（二）强化党风廉政建设。坚持党要管党、从严治党，落实全面从严治党主体责任和“一岗双责”，强化意识形态、党史及中国史、革命传统和廉政警示教育，严守政治纪律和政治规矩，整治形式主义、官僚主义和医保领域漠视侵害群众利益突出问题，从严落实中央八项规定及其实施细则精神，引导党员干部知敬畏、存戒惧、守底线。深入梳理和查找医保领域廉洁风险和廉政隐患，织密扎紧制度笼子，牢牢守住廉政底线。

（三）强化党的组织建设。认真履行教育、管理、监督党员和组织、宣传、凝聚、服务群众的职责，进一步抓好党支部标准化建设，严格落实“三会一课”、党组织生活会、民主评议党员等各项制度，着力抓好主题党日活动，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，切实增强党组织的凝聚力、战斗力，保持党的先进性和纯洁性。

二、以打赢“三场硬仗”为目标，着力提升医保惠民质量

（一）助力打赢疫情防控阻击战。一是落实战“疫”特殊政策。深入学习习近平总书记关于新冠肺炎疫情防控和经济社会发展工作的重要讲话和指示精神，切实抓好全县新冠肺炎疫情防控待遇保障、跟进报销、结算服务、参保缴费、集中救治专项预付金、重点监测药品和防护物资保障供应等重点任务落实。二是助力企业复工复产。认真落实疫情防控阶段性减征企业职工基本医疗保险费相关政策，加强与财政、税务部门工作协同，加大政策宣传解读力度，政务服务平台对接发布疫情防控和复工复产等服务事项网上办、电话办、邮寄办等非接触办理方式，抓好政策落实和基金运行情况统计分析，切实减轻企业负担，助力全县疫情防控和复工复产工作。

（二）坚决打赢医保脱贫攻坚战。一是全面落实医保扶贫政策。聚焦“两不愁三保障”目标，加强动态监测和精准参保，实现建档立卡贫困人口和边缘人口基本医保、大病保险、医疗救助制度全覆盖，切实落实2020年度建档立卡贫困人口和边缘人口100%参保、100%资助、100%享受待遇、100%“一站式结报”的硬任务。二是扎实推进医保扶贫冲刺清零后续行动。持续深入开展医保扶贫筛查冲刺清零后续行动，紧盯医保扶贫重点任务、薄弱环节和考核督查检查反馈的各类问题，切实排查、解决和整改存在的突出问题。做好与乡村振兴战略的有机衔接，建立健全医保防贫减贫长效机制，防止因病返贫。三是配合做好医保扶贫普查工作。根据省、市、县委及政府和省、市医保局统一安排，扎实做好接受国家脱贫攻坚普查和考核验收等各项准备工作。

（三）坚决打好基金安全保卫战。一是持续打击欺诈骗保行为。以管好用好老百姓“看病钱”“救命钱”为目标，以定点医药机构自查自纠为重点，严厉打击欺诈骗保行为，持续保持“全覆盖、无禁区、零容忍”高压态势。采取委托第三方专业机构核查、随机抽查、部门联动、重点督查和智能审核等多种方式，开展无缝隙监督检查，对定点医药机构检查达到全覆盖。开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，曝光医保违规违法案件，引导社会各界参与监管，营造良好社会环境。二是强力推进监管方式创新。发挥大数据作用，推进监督检查常态化、制度化、规范化；加快探索诚信管理、智能监控和委托第三方审计等方式,推动构建“横向到边、纵向到底”的医保基金监督检查管理体系；健全完善部门联动、举报奖励工作机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率。三是不断规范基金监管执法行为。坚持依法监管，公正文明执法，加强执法队伍建设，规范执法文书，推动基金监管行政执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效。全面推行监督检查“双随机、一公开”，建立医药机构和执法人员名录库。完善医疗保障诚信体系建设，建立失信惩戒制度。聘请法律顾问为行政执法、行政复议、行政诉讼等事务提供法律服务。

三、以完善医保制度为保障，全力提升待遇保障能力

（一）完善基本医保制度。坚持“保基本”理念，进一步配合抓好城乡居民基本医疗保险市级统筹工作，扎实推进职工基本医保和生育保险合并实施工作，完善医疗救助制度。全面落实高血压、糖尿病门诊用药保障机制，切实减轻城乡居民门诊用药负担。落实城乡居民基本医保人均财政补助和个人缴费调整标准。重点规范门诊慢特病、“两病”和医保关系转移接续等政策，完善门诊慢特病准入标准和用药目录，规范准入程序。健全完善职工医保门诊共济保障制度。妥善处理相关政策，认真做好衔接过渡，落实医疗保障待遇清单，促进医疗保障制度法治化、决策科学化、管理规范化。

（二）完善补充医疗保障制度。加强城乡居民大病保险管理，推进医保部门和承担城乡居民大病保险业务的商业保险公司业务衔接，落实重特大疾病医疗保险和救助制度。健全完善“双通道”制度，抓好国家谈判药品的落地使用工作，保障患者用药报销的可及性和便利性。

（三）完善基金运行分析制度。加强基金运行分析，落实国家医保局《医疗保障统计调查制度（试行）》，规范统计方法。注重财统人员业务培训，抓好医保基金预决算编制和绩效管理，科学制定基金总额控费计划，平稳推进基金安全使用。加强基金运行状况和基金预算执行情况跟踪分析，定期预警通报基金使用情况，及时掌握基金运行和基金预算的进度与效果。

四、以推进改革创新为突破，全面深化医保领域改革

（一）推进支付方式改革。积极探索推行按病种诊断相关分组（DRG）付费方式，以精神类疾病、眼科类疾病和门诊慢特病为突破口，实行总额控制管理下按床日、单病种、人头付费为主的多元化复合支付方式，进一步完善医保支付机制。

（二）深化医药价格改革。深化药品和医疗服务价格改革，认真做好国家第一批和第二批药品带量采购基金预付、药款结算等工作。完善医疗服务准入制度，对医疗服务项目价格实行动态调整，做好新增医疗服务项目价格的核定。认真开展高值医用耗材价格虚高治理工作。鼓励公立医疗机构区域性联盟按类别开展带量谈判采购，推行公立医疗机构高值医用耗材带量采购，切实降低群众就医用药负担。

（三）落实医保目录管理改革。扎实做好新版目录落地工作，严格落实高值耗材目录管理政策。贯彻执行省补药品目录3年消化方案，指导定点医疗机构做好药品目录调整工作，将定点医疗机构执行使用《药品目录》情况纳入协议管理和考核范围。

五、以加强能力建设为抓手，切实提升医保工作效能

（一）提升医保公共服务能力。一是推进服务窗口标准化建设。以“最多跑一趟”为切入点，以“减材料、减流程、减时限”为重点，持续推行医保经办服务综合柜员制，完善管理制度，优化经办流程，配置便捷设施，用好服务热线，打造“高台医保”服务品牌，争创全县“优质服务”窗口标杆。二是加强医疗保障行风建设。坚持问题导向，深入基层开展调查研究，着力发现破解医保领域难题。深化“放管服”改革，持续开展行风教育，加快推进服务事项网上办理，持续开展“减证便民”工作，着力优化异地就医服务管理，提高异地就医登记备案和直接结算率，全面实施“好差评”制度，建立健全行风建设长效机制，切实减轻基层负担，努力改善服务作风，不断提高人民群众满意度。三是加强医保政策宣传引导。按照“最简必须”原则，围绕群众关心的问题和全县医疗保障重点工作任务，加强与县融媒体中心联系，通过电视、网络、自媒体等平台，采取群众喜闻乐见的宣传方式，制作形式多样的彩页海报、医保政策问答手册、医保扶贫明白卡等宣传材料，开展新闻宣传和政策宣传。同时，集中开展医保扶贫政策巡回宣讲活动，进一步提升群众医保政策知晓率和对医疗保障工作的认可度。

（二）提升信息化建设能力。加快推进医保信息化建设，以“互联网+”医疗服务在线结算为突破，以医疗保障电子凭证试点城市应用为依托，做好医保基础信息采集维护工作，实时核准核实参保数据，切实提高参保率。完成国家医疗保障定点医药机构等信息业务编码维护工作，指导定点医疗机构开展HIS系统改造，基本实现医保系统应用。探索推进“线上开方、线下配药、在线结算”方式，逐步深化“网上办”“掌上办”等“不见面”经办服务，切实提高经办效率和服务质量。

（三）提升法治化能力。创新服务协议“清单化”管理、费用监控、稽查审核方式，修订和完善医疗机构和零售药店医疗保障定点管理办法，建立健全绩效考核机制。规范定点医药机构服务行为，维护参保人员基本权益，确保医保基金收支平衡。严格落实国家和省、市医疗保障规章制度，抓好《张掖市医疗保障基金监管行政执法文书（范本）》等落实，以内部法治建设和内控管理为着力点，加强规范性文件的合法性审查、备案管理和风险评估，有效防范化解重大风险。

（四）提升干部队伍能力。不断增强干部学习动力，提高政策研究能力、调查研究能力和执行落实能力。采取走出去、请进来、业内训和传帮带等方式，有计划、有步骤、分级分类开展干部队伍教育培训，全面提升履职尽责的素质和水平，着力打造政治过硬、业务精湛、作风优良、运行高效的医保队伍，塑造医保部门良好形象。