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关于2020年医保资金分配的通知

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索引号
620724080/2020-00021
文号
高医保发〔2020〕16号
关键词
   ;定点医疗机构;医保;资金;基本医疗保险;总额;医保资金;医疗行为;资金预算;诊疗
发布机构
高台县医保局
公开形式
主动公开
责任部门
高台县医保局
生成日期
2020-12-03 16:55:47
是否有效

各定点医疗机构:

     为进一步加强定点医疗机构监管,控制医疗费用不合理增长,有效遏制过度医疗行为,切实减轻参保人员医疗费用负担,保障医保资金安全,根据《张掖市人民政府办公室关于印发张掖市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》(张政办发〔2019〕74号)、《张掖市人民政府办公室关于印发张掖市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》(张政办发〔2017〕227号)和《张掖市基本医疗保险付费总额控制管理暂行办法》(张医保发〔2020〕14号)规定,结合我县医保工作运行实际,经市医保局和县政府领导同意,现就2020年医保资金分配情况通知如下:

    一、资金分配原则

    医保资金实行全面预算管理,按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则和“总量控制、结构调整、按月拨付、按月监测、超支不补”的管理机制,科学编制并严格执行医保资金收支预算。总额包干资金预算定额具体根据参保人数和各定点医疗机构2017—2019年三年平均住院报销费用、资金使用情况、承担社会公益事业、核定床位数及异地就医资金总额包干医共体等因素综合考虑,确定2020年应分配总额包干资金预算定额(见附件),年末根据各定点医疗机构总额包干资金预算定额进行清算。

    二、工作要求

    (一)统一思想,进一步提高政治站位。根据中央纪委四次全会、省纪委十三届四次全会、市纪委四届五次全会及县纪委十五届五次全会“要坚决查处医疗机构欺诈骗保行为,建立和强化长效监管机制”精神,今年将医保基金监管作为各级纪检监管部门监管的重点。今年总额包干资金指标的分配,总体情况是小于往年的分配指标,各定点医疗机构尤其是主要负责人要高度重视,进一步提高政治站位,从讲政治、顾大局、保稳定的高度,规范有效使用医保资金,充分发挥医保资金保基本的作用,确保资金安全可控。

    (二)完善机制,扎实规范医疗行为。各定点医疗机构要严格按照下达的总额包干指标,制定具体的有计划规范使用基金方案,按照医共体相关制度,与绩效考核奖惩挂钩。要严格按照医保政策规定和诊疗服务规范,做到合理诊治、合理检查、合理用药、合理收费,坚决遏制门诊转住院、挂床住院、分解住院、小病大治、过度医疗等违规现象。

    (三)严格审核,切实管好用好资金。严格执行住院人次、次均住院费用、住院实际报销比等主要指标和费用审核、违规费用扣减点对点按月反馈、整改制度,每季度对基金运行情况进行分析通报。各定点医疗机构要自觉履行好主体责任,按照协议有计划使用好医保资金,严格控制不合理费用增长,确保资金支出控制在合理幅度内。年底,根据定点医疗机构年度实际使用资金和考核情况,按《张掖市基本医疗保险付费总额控制管理暂行办法》相关规定执行结算和清算。

    (四)提升能力,有效规范转诊行为。近年来,我县异地就医呈居高不下、逐年大幅上升的趋势,2019年转外就医人次同比增长32%,使用基金增长24%。为了切实推动县域医共体落地见效,充分发挥医保基金的杠杆调节作用,进一步促使双向诊疗制度的落实,今年将转外基金按照医共体区域打包分配。各医共体和医共体外的定点医疗机构要严格落实双向诊疗制度,提高诊疗服务能力,努力降低转外率。为体现权责相等,风险共担的原则,转外资金包干给医共体后,原来由医保中心承担的转院审批手续全部下放至县级医院,由首诊医院负责患者转诊手续的办理,转诊矛盾纠纷的化解和承担各自行政区域转外患者的费用报销,县医保中心不再承担转外患者费用报销。各首诊医院转出的患者经上级医院直接结算的,其结算资金一律从各首诊医院分配资金总额中进行扣减。

    (五)加强监管,持续打击欺诈骗保。根据全市作为国家监管方式创新试点的统一部署,继续保持打击欺诈骗保的高压态势,采取第三方核查、飞行检查、重点督查、专项治理等方式,加强对定点医药机构、经办机构现场检查力度,对大处方、诱导参保人员小病大治等过度医疗行为严肃查处、决不手软。对因门诊转住院、分解住院、过度医疗等情况支付的违规资金,县医保中心将不予核拨。

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