标  题:高台县人民政府办公室转发张掖市人民政府办公室关于印发张掖市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案的通知的通知

发文机关:政府办

发文字号:高政办发〔2018〕7号

发布日期:2018年01月31日

公开属性:主动公开

 

高台县人民政府办公室转发

张掖市人民政府办公室关于印发张掖市城乡

居民基本医疗保险市级统筹实施方案的通知的通知

 


各镇人民政府,县政府有关部门,省市驻高有关单位:

现将张掖市人民政府办公室《关于印发张掖市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》(张政办发〔2017〕222号)转发你们,请认真抓好贯彻落实。

 

 

高台县人民政府办公室

2018年1月29日

 

张掖市人民政府办公室

关于印发张掖市城乡居民基本

医疗保险市级统筹实施方案的通知

(2017年12月22日)

为健全完善城乡居民基本医疗保险体系,提高医疗保障水平,让人民群众更多更公平地享受改革发展成果,根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金财务制度》《甘肃省城乡居民基本医疗保险实施办法》、《甘肃省城乡居民基本医疗保险支付方式改革指导意见(试行)》和《张掖市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》精神,结合我市实际,制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大精神,全面落实国家和省、市医疗、医保、医药“三医联动”决策部署,坚持以人为本、城乡统筹,以建立统一规范的城乡居民医疗保险制度为目标,深化支付方式改革,不断扩大覆盖范围,逐步提高待遇水平,全面提升服务能力,确保城乡居民人人享有普惠共济的基本医疗保障服务。

二、基本原则

(一)坚持筹资标准、保障能力与经济社会发展水平相适应;

(二)坚持个人缴费与政府补助相结合,基本保障与责任分担相结合;

(三)坚持以收定支、收支平衡、略有结余;

(四)坚持统筹协调,实施住院统筹、普通门诊和门诊慢性特殊疾病补助、大病保险等相结合。

三、目标任务

坚持“政策统一、管理规范、基金共济、运行稳健”的工作思路,建立科学规范、运转协调、高效便捷、保障有力的城乡居民基本医疗保险制度,实现城乡居民医保统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一协议管理、统一基金监管、统一经办规程、统一信息系统的“八统一”管理。

四、统筹政策

(一)统一覆盖范围。

张掖市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员按法律法规,在所在县(区)参加城乡居民基本医疗保险。具体包括:

1.农村和城镇非从业居民(含中小学生、学龄前儿童);

2.各类全日制普通高等学校以及职业高中、中专、技校学生(统称“大中专学生”);

3.在本统筹区内取得居住证,但未在原籍参加城乡居民医保

的城乡居民;

4.国家和省市规定的其他人员。

(二)统一筹资政策。

城乡居民医疗保险基金采取个人缴费和财政补助的方式筹集,鼓励集体、单位或其它社会经济组织对个人缴费给予扶持或资助。主要包括个人缴费、医疗救助、财政补助、集体扶持、社会捐赠、利息和其他收入。

1.筹资标准:个人缴费和财政补助标准根据国家、省市要求和全市经济发展水平、居民收入状况及医疗消费需求等情况综合确定,实行动态调整。2018年参保人员人均筹资额为660元,其中:个人缴费180元,各级财政补助480元。

2.缴费方式:原则上城乡居民以家庭为单位参保缴费,学生以学校为单位参保缴费。

3.缴费时间:实行年缴费制,登记缴费期为每年7月1日至12月20日。参保人员按年度一次性缴纳全年参保费,于次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民医保待遇;新生儿应在出生6个月内及时办理参保缴费手续,从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。在规定时间内未办理参保缴费手续的,不享受城乡居民医保待遇。

(三)统一保障待遇。

参保居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的医疗费用,在起付标准以上、最高支付限额以下的部分按规定享受基本医疗保险待遇。一个结算年度内,符合支付范围的住院和门诊费用,基金累计最高支付限额为8万元。国家和省市规定的专项补助项目先执行补助政策,剩余部分纳入统筹基金支付范围。

1.住院待遇。

起付标准:统筹区内一级、二级、三级定点医疗机构普通住院起付标准分别为150元、500元、1000元,跨市、跨省定点医疗机构普通住院起付标准分别为2000元、3000元。

报销比例:统筹区内一级、二级、三级定点医疗机构普通住院报销比例分别为90%、80%、75%,跨市、跨省定点医疗机构普

通住院报销比例均为65%。

下列情况,执行相应政策。

(1)单病种。根据省、市有关要求,对我市各级定点医疗机构出院患者开展疾病谱排序,选择一级、二级、三级定点医疗机构普通常见病、常见多发病、常见大病单病种,实行单病种分级诊疗定额付费管理。单病种医疗费用实行总额控制、定额报销,参保患者按规定支付自负费用。

(2)重大疾病。将全省统一规定的50种重大疾病纳入基金

支付范围。一个结算年度内,重大疾病不设起付线,每个病种设

定最高支付限额,符合规定费用在相应病种最高支付限额内的,统筹基金报销比例为70%。

(3)中医中药。开展中医适宜技术和使用中药材所发生的符合规定的费用,一级定点医疗机构的全额报销,二级、三级定点医疗机构的支付比例各提高10个百分点。

(4)特殊人群。

①精准扶贫对象。精准扶贫建档立卡贫困人口在各级定点医疗机构住院的费用,报销时起付线下调30%、统筹基金支付比例

提高10个百分点。

②民政救助对象。城乡特困供养人员,城市全额低保对象,农村一类、二类低保对象,一、二级残疾人,优抚对象,两女结扎户和独生子女领证户等弱势群体的住院费用,统筹基金支付比例提高5个百分点。

③康复项目人员。国家基本医疗保障康复项目纳入城乡居民医保统筹基金支付范围。

④生育妇女。符合国家计划生育政策规定的生育妇女,住院分娩实行定额补助,补助标准为650元/孩;享受了城镇职工生

育保险待遇的,不再享受城乡居民医保住院分娩定额补助。

⑤“两癌”妇女。妇女宫颈癌、乳腺癌患者在定点医疗机构的住院费用,报销时统筹基金支付比例提高5个百分点。

⑥意外伤害人员。在生产生活中发生意外伤害、无他方责任和无他方赔偿的,其住院费用纳入统筹基金支付范围,年度累计支付限额为1.5万元。

⑦家庭医生签约对象。对一次性预缴纳个人部分的签约对象,初级包、中级包的费用分别由签约居民个人和医保统筹基金各承担50%。

⑧其他人群。对危害严重的传染病和其他特殊疾病,按照国家和省上规定,适时调整相应的城乡居民医保待遇。

2.门诊待遇

(1)普通门诊。城乡居民普通门诊实行“按人头付费”,人均定额资金为80元/年,用于参保人员在统筹区政策范围内门诊医疗等费用支出。普通门诊资金可结转使用。

(2)门诊慢特病。参保人员患有需要长期或终身在门诊治疗的门诊慢性特殊疾病(简称“门诊慢特病”),享受基本医疗保险待遇。一个结算年度内,门诊慢特病实行定额管理,不设起付线,政策范围内费用的报销比例为70%,累计不超过相应病种的最高支付限额。

3.大病保险。

参保人员单次或多次住院和符合条件的门诊医疗费用按现

行政策规定由统筹基金支付后,剩余部分按照全省城乡居民大

病保险政策规定,享受大病保险待遇。

4.异地就医。

外出务工或长期在外居住参保人员,须在参保地社保经办机构办理异地就医备案手续。办理备案手续的,费用执行统筹区内相应级别定点医疗机构住院报销政策;未办理备案手续的,在执行跨市、跨省定点医疗机构住院报销政策的同时,报销比例降低10个百分点。

因病情需要转往统筹区外住院就医人员,实习、寒暑假、休学及法定节假日期间因病在统筹区外住院就医的在校大中专学生,须在参保地社保经办机构办理异地就医备案手续。办理备案手续的,执行跨市、跨省定点医疗机构基金报销政策。未办理备案手续的,在执行跨市、跨省定点医疗机构住院报销政策的同时,报销比例降低10个百分点。

(四)统一医保目录。

全市城乡居民医疗保险统一执行《甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录》、《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目》和全市统一的医疗保险诊疗项目收费标准,对参保人员使用目录外药品和诊疗项目及超标准收费、分解收费、自立项目收费等不合

规费用,统筹基金不予支付。

(五)统一定点管理。

全市城乡居民医疗保险定点医疗机构实行协议管理,由各级社保经办机构与两定机构签定服务协议。建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的定点医疗机构监管体系和医师医保管理制度,切实加强对定点医疗机构监督考核;完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制,形成与基本医

疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的医疗保险支付制度。

(六)统一基金管理。

全市城乡居民医疗保险基金实行“统一政策、分级管理,统一预算、分级核算,统一调剂、分级平衡,统一考核、分级负责”的管理模式。基金纳入社会保障基金财政专户,实行“收支两条线”管理。经办机构设立统一的支出专户,用于基金支出核算。建立风险调剂金制度,按当年筹资基金总额的5%提取。基金当年结余应控制在15%以内,累计结余应不超过当年筹资基金总额的25%(含风险调剂金)。

(七)统一经办规程。

建立全市统一的参保登记、资金筹集、定点医疗机构管理、就医管理、费用审核结算、基金财务管理、监督稽核内控、统计分析、档案管理和信息系统管理等各项业务经办规程,着力构建依法经办、运行顺畅、方便快捷、优质高效的经办体系,不断提升城乡居民医疗保险经办服务管理水平。

(八)统一信息系统。

加大城镇居民医疗保险信息系统和新农合医疗信息系统整合力度,不断完善异地就医直接结算功能,建立全市统一的城乡居民医疗保险信息系统。建设医保智能监控系统,对定点医疗机构实行全程实时监管。搭建与大病保险、医疗救助等信息系统的对接平台,实现基本医保、大病保险、医疗救助的“一站式”即时结算。逐步实现与卫生计生、公安、财政、扶贫、金融等信息

系统的数据交换和资源共享。

五、组织保障

(一)加强组织领导。城乡居民基本医疗保险市级统筹是一项重大民生工程,事关人民群众切身利益。各级政府要将市级统筹工作纳入政府及有关部门的年度工作目标考核体系,强化工作措施,精心组织实施,确保市级统筹工作稳妥有序开展。市医改领导小组要统筹做好政策制定、系统整合、基金预算编制等工作,及时协调解决工作中的重大问题。各县(区)政府重点做好市级统筹工作的组织实施、资金筹集等工作。各级人社、财政、发改、卫生计生、民政、教育、公安、审计、食品药品监管等部门要按

照职责分工,加强沟通协作,形成工作合力。

(二)提升经办能力。各县(区)要加强经办队伍建设,每个乡镇(街道)按照参保人数的比例,配备专职工作人员2-3人。市、县(区)要采取多种方式,加强业务培训,不断提升经办人员的服务效能。要将城乡居民医疗保险工作经费和信息系统维护费用按现行财政管理体制纳入财政预算。乡镇(街道)基层服务平台工作经费按实际参保人数每人每年不低于3元的标准由县(区)财政负责解决,保障城乡居民医疗保险业务经办、人员培训、信息化建设等方面的工作需要。

(三)强化监督管理。建立健全各项规章制度,完善和细化业务经办流程,明确岗位职责、权限和服务标准,确保经办规范、管理科学、服务到位。坚持医疗保险运行定期分析和监测预警制度,充分利用医保信息管理系统,及时防范和化解基金运行风险。严格执行医疗保险基金定期审计制度,切实加强基金监管,提高基金的安全性和使用效益。强化和完善行政监督、专门监督、社会监督、内部控制相结合的监督体系,对基金征缴、支付管理、医疗服务等各环节进行监督,确保基金安全运行。

(四)推进支付改革。全面推进以总额控制为基础的按病种付费、按人头付费、按床日付费、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费等复合型付费方式改革,提高基本医疗保险基金使用和保障效率,逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的医疗保险支付制度,积极引导各级医疗机构加强自我管理和自我约束,控制医疗费用不合理增长,减轻医保基金支出压力,维

护参保人员医保权益,推动医保制度持续健康发展。

六、其他事项

(一)与本方案相配套的实施细则、经办规程、门诊慢特病管理办法、基金监督管理办法、定点医药机构协议管理办法、定点医疗机构违约行为基金扣减办法以及支付方式改革政策等,由市人社部门会同相关部门另行制定。

(二)本方案涉及的统筹政策、待遇标准根据国家、省上政策规定和城乡居民医保基金运行情况适时调整,调整方案由市人社部门会同相关部门制定。

(三)本方案自2018年1月1日起执行。市上原制定的有关城镇居民医保和新型农村合作医疗政策同时废止。

 

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